Voor elk verzoek met betrekking tot persoonlijke gegevens is een kopie van de identiteitskaart vereist.

Ik verklaar kennis te hebben genomen van het beleid van de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen over de bescherming van mijn persoonlijke levenssfeer, en die te aanvaarden.
Ben je een mens?
Vink het vakje "Ik ben geen robot" aan voordat u het formulier verzendt. Dit wordt gebruikt om spam te voorkomen.