Un paysage institutionnel à trois voix
- La COCOF (Commission communautaire française) : institution publique compétente notamment pour le handicap, l'aide à domicile, la santé mentale et la promotion de la santé du côté francophone.
- La VGC (Commission communautaire flamande) : relais institutionnel de la Communauté flamande à Bruxelles, elle exécute notamment la politique “santé-social” flamande via son administration "Gezond in Brussel". Nuance importante : ce sont les autorités flamandes qui fixent le cadre normatif et votent les décrets d’application, y compris pour Bruxelles. La VGC dispose toutefois de son propre Collège de ministres, composé des ministres néerlandophones du gouvernement bruxellois, mais sans pouvoir législatif propre, contrairement à la COCOF, qui dispose de son propre Parlement.
- La COCOM (Commission communautaire commune) : institution bruxelloise chargée des structures de soins et d'aide dites bicommunautaires, en grande partie héritées de la 6e réforme de l’État (maisons de repos, institutions psychiatriques, allocations familiales), mais aussi des compétences de médecine préventive comme le dépistage des cancers et la vaccination adulte. Deux administrations s'y répartissent encore les compétences : Vivalis (à l'image du SPF Santé publique au niveau fédéral) et Iriscare (organisme d'intérêt public à gestion paritaire, sur le modèle de l'INAMI).
Cette gestion paritaire, qui associe partenaires sociaux, fédérations de prestataires et mutualités à la décision, permet un dialogue permanent entre le terrain et le politique, même si la décision finale reste toujours dans les mains du politique. Sa plus-value : permettre au politique d’appuyer ses orientations politiques sur les besoins du terrain, données de santé à l’appui.
Une répartition politique tout aussi complexe
Rien qu'à Bruxelles, six ministres se partagent les compétences santé-social, répartis entre la COCOF, la VGC et la COCOM, auxquels s'ajoutent trois ministres transversaux au niveau de la Fédération Wallonie-Bruxelles.
Cette fragmentation n'est pas qu'un exercice de calcul institutionnel : chaque réforme transversale, en santé mentale, en aide à domicile ou en prévention, suppose de recueillir l'accord de plusieurs cabinets, avec des majorités et des priorités politiques qui peuvent diverger d'une institution à l'autre.
Résultat : les dossiers qui touchent plusieurs institutions à la fois avancent souvent au rythme du plus lent des accords politiques nécessaires, plutôt qu'au rythme des besoins de terrain.
Trois matières à faire évoluer en priorité
- Santé mentale : partagée entre la COCOM, elle-même partagée entre Vivalis et Iriscare (hôpitaux psychiatriques, initiatives d'habitations protégées (IHP), maisons de soins psychiatriques (MSP), services de santé mentale ambulatoires), et la COCOF (services de santé mentale francophones), sans compter l'échelon fédéral et l'offre flamande à Bruxelles.
- Aide à domicile : trois modèles de financement coexistent (COCOF, COCOM, VGC), avec des interventions différentes pour un même citoyen selon l'autorité compétente.
- Prévention des cancers : le dépistage organisé relève de la COCOM, tandis que la promotion de la santé (alimentation, activité physique) relève de la COCOF et de la VGC. La Flandre, à titre de comparaison, a fusionné les deux volets au sein d'un seul niveau de pouvoir.
Ce que proposent les Mutualités Libres
Garder trois autorités compétentes à Bruxelles n'empêche pas de mieux faire travailler ces trois autorités ensemble. Quatre leviers peuvent déjà être activés, sans une réforme institutionnelle :
- Fixer une vision de santé partagée, sur la base des données disponibles. Les données de santé existent déjà à Bruxelles, notamment via l'Agence Intermutualiste : l'enjeu n'est pas d'en produire davantage, mais de les utiliser en commun pour identifier les besoins des Bruxellois et fixer, ensemble, des objectifs de santé partagés entre les trois autorités. Le Plan Social Santé intégré (PSSI) a fixé une série d’actions en santé : elles doivent désormais être priorisées et traduites en objectifs de santé mesurables pour la Région. La prévention nous semble un domaine particulièrement pertinent à cet égard.
- Réunir prévention et promotion de la santé, aujourd'hui séparées entre autorités autour d’objectifs communs. À Bruxelles, le dépistage organisé des cancers relève de la COCOM, tandis que la promotion de la santé (alimentation, activité physique, tabac) relève de la COCOF et de la VGC. Résultat : une campagne de dépistage et une campagne de sensibilisation sur le même sujet peuvent être menées sans aucune coordination entre elles. Nous recommandons de confier à la COCOM une gouvernance stratégique chargée de coordonner les dispositifs de prévention et de promotion de la santé, autour d'objectifs communs pour la Région bruxelloise.
- Étendre les réglementations conjointes entre autorités, chaque fois que c'est possible. Concrètement : plutôt que trois règles différentes pour un même service selon l'autorité dont il dépend, une seule règle du jeu commune. Une bonne pratique existe déjà : la réglementation du transport non urgent de patients, qui pourrait en inspirer d’autres.
- Harmoniser les normes d'agrément entre la COCOF, la VGC et la COCOM. Aujourd'hui, un même type de service, par exemple un service d'aide à domicile, peut devoir répondre à des normes de qualité et de personnel différentes selon l'autorité dont il dépend. Idem pour la politique tarifaire qui peut varier pour le citoyen selon le service auquel il fait appel. Un alignement plus fort entre les autorités simplifierait à la fois la vie des prestataires de soins actifs et garantirait plus d’homogénéité de l’offre de services pour le citoyen.
